Welkom bij Tandartspraktijk De Gelderse Kroon

Tandartspraktijk de Gelderse Kroon is uw tandarts voor uitstekende mondzorg in Arnhem. De praktijk is gevestigd in de wijk Vredenburg in Arnhem-zuid. Op dit moment nemen wij nieuwe patiënten aan. U kunt zich aanmelden via onderstaande 'inschrijven' knop.

Inschrijven

Inschrijven

Op dit moment nemen wij nieuwe patiënten aan. Wij verzoeken u om onderstaand formulier in te vullen. Vervolgens wordt er telefonisch contact met u opgenomen om uw inschrijving door te nemen.

U bent pas ingeschreven na de eerste intakeafspraak bij ons. In geval van acute pijnklachten adviseren wij u om contact op te nemen met de tandarts spoedgevallendienst.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord